一、参保登记

a.单位法人登记证或工商营业执照；b.法人身份证、经办人身份证；c.如实填写参保单位信息登记表、人员信息登记表，并按要求加盖单位公章；d.使用专用软件录入单位和个人信息，确保信息准确无误；e.单位按政策缴纳医保基金，医保中心制做医保IC卡，并于连续缴纳6个月医保金后发放IC卡。

二、业务变更

1、单位合并、分立

a.单位欠款全部补缴完成；b.出具分立、合并文件；c.更新职工医保IC卡相关信息。

2、在职转退休

a.单位欠费全部补缴完成；b.单位证明；c.劳动或人事部门退休审批表；d.满足男60周岁、女55周岁，且达到最低缴费年限可办理退休；达不到最低缴费年限的，需按政策规定补足后方可享受退休待遇；e.更新职工医保IC卡相关信息。

3、新参保

a.单位欠费全部补缴完成；b.如实填写人员信息登记表，并加盖单位公章；c.交一寸彩照一张，缴费6个月后制作发放IC卡。

4、其他统筹区转入

a.单位欠费全部补缴完成；b.如实填写人员信息登记表，并加盖单位公章；c.调出统筹区医保部门出具的参保证明；d.交一寸彩照一张，缴费后6个月后制作发放IC卡。

5、统筹区内调动

a. 调入调出单位欠费全部补缴完成；b.调出单位出具证明，调入单位填写人员信息登记表，并加盖单位公章；c. 更新职工医保IC卡相关信息。

6、退保

a.单位出具的退保证明，职工死亡的，家属应签写“住院医疗费已结算”字样；b.个人帐户一次性返还；c.收回职工医保IC卡。

7、公务员身份认证

a.出具公务员身份证明手续；b.基础科加公务员标志；c.在公务员单位与非公务员单位之间调动的，需更新职工医保IC卡相关信息。

8、缴费基数申报

参保单位应在每年 6月份使用专用软件申报最新缴费基数。对不如实申报的，一经发现按国务院《社会保险费征缴暂行条例》及医疗保险有关规定进行处理。

三、 IC卡管理

1、新参保领卡程序

a.医保中心信息科通知单位领卡；b.单位开具 领卡介绍信 ，注明单位名称、领卡人姓名，并加盖单位公章，领卡人持介绍信到医保中心信息科领卡；c.医保中心信息科验明介绍信，开具“医疗保险IC卡发放业务登记单”，领卡人持此单到医保中心财务科缴纳卡费，每卡10元；d.领卡人凭财务科出具的缴费凭证到信息科领卡，并当面点验IC卡。

2、本地制卡程序

a.卡上名字错误重制卡：⑴先到基础科更正名字；⑵后到财务科缴费30元领空白卡一张；⑶按要求认真填写“制卡单”，并将一张一寸彩照、空白卡装入“制卡单”；⑷将“制卡单”交信息科制卡；⑸十日后凭有效证件领卡。

b.卡上照片错误重制卡：⑴到财务科免费领空白卡一张；⑵按要求认真填写“制卡单”，并将一张一寸彩照、空白卡装入“制卡单”；⑶ 将“制卡单”交信息科制卡；⑷十日后凭有效证件领卡。

c.人员新参保制卡：⑴先到基础科申报参保信息；⑵连续缴费6个月后到财务科缴费20元领空白卡一张；⑶按要求认真填写“制卡单”，并将一张一寸彩照、空白卡装入“制卡单”；⑷将“制卡单”交信息科制卡。

d.丢失补卡：⑴发现IC卡丢失后，请立即到信息科办理挂失手续；⑵到财务科缴费30元领白卡一张；⑶按要求认真填写“制卡单”，并将一张一寸彩照、空白卡装入“制卡单”； ⑷将“制卡单”交信息科制卡；⑸十日后凭有效证件领卡。

3、挂失、解挂程序

a.若发现IC卡丢失，请持单位介绍信或本人身份证，尽早到医保中心信息科进行挂失登记；b.信息科做有关挂失处理，对原IC卡进行封锁；c.若挂失十日后仍未找到IC卡，则由信息科重新分配卡号，并按补卡程序制作新卡。在此期间，因丢卡造成的任何损失，由丢卡人承担。d.若在挂失期间IC卡找回，可持IC卡、本人身份证到医保中心办理解挂手续。

四、稽核业务

1、对定点医院稽核

对定点医院稽核实行“三看、五问、三对照”，即看病人、看病历，了解病人情况；问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务；对照病历、对照年龄、对照性别。每次稽核情况作为年终考核的重要依据。

2、对定点药店稽核

稽核内容： a.常用药品价格是否公布；b.医保处方药、非处方药是否分柜摆放，有无明显标识；c.有无医保宣传栏和医保投诉箱；d.是否向持定点医疗机构处方的参保职工销售处方药；e.是否做到人、卡相符，有无冒名顶替购药现象；f.是否销售药品以外的商品；g.是否销售过期、伪劣药品；h.是否严格执行国家价格政策，销售药品医保与非医保价格是否一致。

3、对参保单位稽核

稽核内容： a.是否参保。对于符合参保条件而未参保的，督促其参保，实现“应保尽保”。b.单位信息稽查。检查单位参保登记信息是否准确；单位信息变更时是否及时申报。c.个人信息和缴费基数稽核。核实参保职工个人信息是否准确，是否及时变更；缴费基数是否准确。d.人员身份稽核。单位职工是否存在漏保；参保职工身份确认，特别是退休人员身份确认，防止骗保。人员调入调出后，是否及时变更。e.清理欠费。对欠费的，督促缴纳。

五、医疗管理

1、病历审核

a. 审核办法

病历审核实行初审、复审、专家会审制度，谁审核谁负责。对审核中的难点、疑点问题，由专家会审并提出意见。

b.定点医院呈报材料

每月 10日前定点医院要把上月出院人员的病历、住院收据（报销联）、住院证、检查审批单报送市医保中心。

c.审核内容

⑴报送材料是否齐；

⑵人员身份审查：一是单位是否正常缴费；二是住院姓名、性别、年龄与病历是否相符；三是住院收据与信息系统中上传的时间、费用是否相符；

⑶住院条件审查：一是审查病历和病程记录，看是否符合住院条件、病种是否符合住院病种目录，门诊能治疗的，不应收院治疗；二是审查有无周转住院（即出院 15日内又因同一病种住院）；

⑷出院条件审查：一是审查病历和病程记录，达到出院标准应及时办理出院，否则继续住院而发生的费用不予报销；二是审查有无慢性病挂号住院（如住院病人病历医嘱长期不修改；病程记录很长时间记一次；医嘱与清单不对照，有医嘱没有用药或用药量很少等），经认定属挂号住院的，医疗费不予报销；

⑸检查、治疗、用药审查：一是检查项目合格，无重复检查。住院常规检查项目有血、尿、便、心电图、胸透、胸部切片等。其它检查要有针对性。检查原因和目的应在病程记录中记载，同时各种检查医嘱与报告单必须相符，否则所发生的费用不予报销。二是坚持“因病施治，合理用药”的原则。参保职工住院要依据第一诊断的病种和病情，有针对性地治疗和用药，并与病情记录相符。非第一诊断用药和治疗费用不得超过 15%。严禁堆砌使用功能相同的药品或功能相同的治疗项目。限制用药严格按宛劳[2001]71号文件《医疗保险限制使用范围药品目录》执行。抗菌药物的应用按照《河南省合理应用抗菌药物管理办法》的要求，用药时间及继续用药按《补充规定》执行，对严惩不合理使用抗生素的扣除不合理费用。

⑹监护费、吸氧费和抢救费审查：查看病历、病程记录、护理记录，审查是否有与此相关的适应症以及时间是否相符。如有弄虚做 假、分解收费，扣除全部监护和吸氧费用。抢救详有抢救指征和抢救记录，不合 理收取的抢救费不予支付。

⑺严格控制不合理收费： a.《河南省医疗服务价格》范围未列的项目不得以丙形式收费，收费项目除外内容以外的医疗用品不得 以丙类形式收费。b.麻醉药品费用以麻醉单中实际使用数量支付。手术费、各种检查和治疗费，严格按《河南省医疗服务价格》标准收费，超过该项目的费用加倍扣除，按病种付费的项目包括一切医疗费用。c.要认真审查护理 费及静脉输液费。护理费应根据病情和实际护理级别收费，查病程记录和护理记录，看相应的护理级别与所收取的护理费是否相符，是否有分解收费。不相符和分解收费的市医保中心不予支付。d.审核蛋白费用和用血费用。血液制品、蛋白制品仅限于急救病人，一次用量限400-1000ml，使用的标准为：出 血量超过1500ml者，红细胞少于2.1*10(12次方)/L，血红蛋白在5克/dl以下，血小板在50*10（9次方）/L以下者可选择性成份输血。

⑻按协议审核其它未明细的内容。

2、审核结算业务

a.负责清点定点医疗机构报送的病历和外转病人、手工报销、重症慢性病病人的报销送审材料，并分别建立台帐。

b.负责校对、结算定点医疗机构上月发生的各项医疗费用和统计分析及打印结算单。

c.根据审核完毕的材料结算每个参保职工的重症慢性病及手工报销费用。

d.每月1日打印、校对结算上月结算费用，并完成审核结算签字报送领导工作。

e.负责所有结算数据的复核，结算资料的整理归档。

f.每月结算完毕后，分析上年同期费用情况，及时向中心领导汇报。

3、手工报销业务

a.转诊、异地就医、医用材料、急诊费用凭发票、一日清单、转诊及异地就医手续由审核科审核结算并建立台帐。

b.特殊材料属除外内容部分可先自付20%后进入医疗保险规定报销。

c.转诊及时性异地就医人员使用目录外药品，若符合病情指症，将药品费50%部分视为特殊用药，若不符合指症，则药品费50%的部分作为自费。

d.经同意省外转诊的门诊检查费用，按住院规定审核。

e.抢救无效死亡病人，抢救费用2000元以下按正常负担比例审核，2000元以上部分按住院待遇审核。

f.其它按医疗保险规定审核

4、分娩中病理产科报销业务

a.报销条件：本业务属生育并发症范畴；

b.报销范围：剔除分娩本身费用，余下费用按医保政策报销；

c.剔除标准：难产侧切1500元，难产剖腹220元；

e.结算办法：个人先付现金，报销不设起付线，按医保政策报销。

5、转诊转院审批业务

a.转诊转院条件：参保人员所患疾病在市直定点医院不能确诊或不能治疗。

b.转诊转院原则：⑴转上不转下，原则只转郑州、北京、上海、广州等大城市；⑵只转当地医保定点医院。

c.转诊转院程序：⑴市直三甲定点医院相应科室副主任以上医师填写《转诊转院审批表》，提出转诊转院理由，建议转往城市和医院，并签字；⑵本院医保办主任审查同意，并在《转诊转院审批表》签名、盖章；⑶参保职工所在单位批准同意；⑷报医保中心审查同意、备案。

d.转诊转院时间

一般不超过两个月，确需超过两月的，须到医保中心办理延期手续。

e. 费用结算

转诊转院费用报销执行本地医保政策，并按本地三级医院比例报销。

f.转诊转院报销所需材料

⑴《转诊转院审批表》；

⑵医疗费用清单；

⑶出院结算单；

⑷病例首页、入院记录、手术记录（需加盖医院印章）；

⑸其它材料。

g.转诊转院注意事项

⑴转诊人员在明确诊断及治疗方案或病情稳定后，应及时转回本地定点医院治疗，确需在转入医院住院的，应在 10日内报告市医保中心；

⑵在转入医院仍不能治疗需再次转院的，须经市医保中心同意；

⑶使用商品名的药品，应请治疗医院提供药品通用名及证据；

⑷未经批准或手续不全的转诊转院，其费用医保基金不予支付。